Додаток 1

До Порядку організації та проведення електронного зарахування дітей до 1-го класу закладів загальної середньої освіти Тернопільської міської ради

Зразок

Директору ____________________________

(повне найменування закладу освіти)

____________________________________

____________________________________

(прізвище та ініціали директора)

__________________________________________,

(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) заявника чи одного з батьків дитини)

який (яка) проживає за адресою: ________

____________________________________

(адреса фактичного місця проживання)

Контактний телефон:__________________

Адреса електронної поштової скриньки:__________________________

ЗАЯВА

про зарахування до закладу освіти

Прошу зарахувати ______________________________________________________

                                                           (прізвище, ім’я, по батькові (за наявності), дата народження)

до першого класу, який (яка) фактично проживає (чи перебуває) за адресою: __________________________________________________________________,

на __________________________ форму здобуття освіти.

Повідомляю про:

наявність права на першочергове зарахування: так/ні (потрібне підкреслити) (____________________________________________________________________________);

 (назва і реквізити документа, що підтверджує проживання на території обслуговування закладу освіти)

навчання у закладі освіти рідного (усиновленого) брата/сестри: так/ні (потрібне підкреслити) _________________________________________________________________;

                                                    ^{(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) брата/сестри)}

роботу одного з батьків дитини в закладі освіти так/ні (потрібне підкреслити)

_____________________________________________________________________________;

                                           ^{(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності), посада працівника закладу освіти)}

навчання дитини у дошкільному підрозділі закладу освіти: так/ні (потрібне підкреслити);

потребу у додатковій постійній чи тимчасовій підтримці в освітньому процесі: так*/ні (потрібне підкреслити);

*Зазначається лише для дітей з особливими освітніми потребами

інші обставини, що є важливими для належної організації освітнього процесу ____________________________________________________________________________

Підтверджую достовірність усієї інформації, зазначеної в цій заяві та у доданих до заяви документах.

Додатки:

1.

2.

3.

4.

5.

 «___»   _________ _____ року                                    ________/ __________________/

          ( дата)                                                                                              (підпис)          (прізвище, ініціали)

Даю згоду на обробку своїх персональних даних і персональних даних дитини

 «___»   _________ _____ року                                    ________/ __________________/

          ( дата)                                                                                              (підпис)          (прізвище, ініціали)